<주치의  소견서>

안녕하십니까? 정신재활시설 컴·넷하우스입니다.

선생님의 환자가 본 시설 이용을 희망하여 환자에 대한 선생님의 의견을 부탁드립니다.

아래의 내용 중 해당되는 부분에 표시하시거나 기록하셔서 봉하신 후 보내주시면 감사하겠습니다.

저희 프로그램에 대해 궁금하신 사항이 있으시면 연락(051-759-1268)해 주시기 바랍니다.

(이용자는 시설 이용 희망 시, 정신건강복지법 시행규칙 17조 5항에 의거, 매년 정신건강의학과 전문의의 소견서를 제출해야함.)

성 명		연 령	만 세
1. 입원환자일 경우 ▪입원일 : 년 월 일 ▪퇴원(예정)일 : 년 월 일
2. 외래환자일 경우 ▪귀 원에서 치료를 시작한 시기 : 년 월 ▪외래진료 빈도 : 주1회 격주 월1회 기타( )
3. 진단명 :
4. 복용중인 약물 종류 및 용량(모두 기재) ＊부작용이 있다면 어떤 것이 있는지 간략히 기술하여 주십시오. :
5. 약물협조정도 ▪본 인 : □ 양호 □ 그저그렇다 □ 어려움 ▪가 족 : □ 양호 □ 그저그렇다 □ 어려움
6. 환자의 병식정도 (+) □ □ □ □ □ (-)

7. 공격성 : □ 있다      □ 없다      □ 가족에 국한됨

8. 자살시도 경험 및 위험성

▪자살시도 경험 : □ 있다      □없다

▪자살충동 또는 위험성 : □ 없다      □ 있었으나 현재는 없음      □ 있다

9. 신체질환 및 전염성 질환 : □ 있다      □ 없다

있다면 어떤 것입니까?(                                                          )

10. 약물 및 알콜 문제 : □ 있다      □ 없다      □ 있었으나 현재는 없다

11. 인지 및 학습능력 정도

□ 매우 양호  □ 양호  □ 보통  □ 부족함  □ 매우 부족함

12. 정신재활시설을 이용함으로써 얻을 수 있는 이득은?(해당사항 모두 표기)

□ 증상 완화     □ 약물유지     □ 대인관계 개선     □사회기술 향상

□ 가족의 부담 감소     □ 기타 (                                               )

13. 기타 의견

※ 위의 사항 중 5,6,7,8,9,10에 있다고 표시되어 있을시 정신재활시설 재활프로그램 참여에 적합하지 않으므로 제외될 수 있습니다.

▪ 작성일시 :        년     월     일

▪ 병 원 명 :

▪ 전    화 :

▪ 주 치 의 :                    □

정신재활시설 『컴·넷하우스』

부산광역시 수영구 망미배산로 76번 나길 27  전화 : 759-1268  FAX : 759-1284